ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพ 8 ปี เผยถูกปฏิเสธเคลมผ่าตัดฉุกเฉิน พร้อมรับจดหมายตัดสิทธิ์อนาคต

ข่าวที่แพร่กระจาย

โพสต์เฟซบุ๊กที่แชร์กันอย่างแพร่หลายรายหนึ่งเล่าว่า ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพแผนเหมาจ่าย 10 ล้านบาทมา 8 ปีเต็ม เมื่อต้องผ่าตัดฉุกเฉินเพราะท่อนำไข่บิดตัวและมดลูกเน่า กลับพบว่าบริษัทประกันปฏิเสธค่าผ่าตัดโดยอ้างว่าเคยรักษาเนื้องอกมดลูกในช่วง 120 วันแรกของกรมธรรม์ปีแรก ทั้งที่โรงพยาบาลที่ถูกอ้างถึงทั้งสองแห่งออกหนังสือยืนยันว่าไม่มีประวัติการรักษาดังกล่าว และผลตรวจทางพยาธิวิทยาหลังผ่าตัดก็ยืนยันชัดว่าไม่พบเซลล์เนื้องอกแม้แต่น้อย นอกจากนี้ หลังจากบริษัทประกันจ่ายค่ารักษาแล้ว ยังส่งจดหมายตามมาเพื่อตั้งระยะเวลารอคอย 120 วันใหม่และสงวนสิทธิ์ไม่คุ้มครองโรคเนื้องอกมดลูกในอนาคต โดยมีข้อความในจดหมายห้ามเปิดเผยต่อบุคคลภายนอก

ผลการตรวจสอบ

ประเด็นทางกฎหมายและกลไกที่เจ้าของโพสต์กล่าวถึงสอดคล้องกับหลักเกณฑ์ที่มีอยู่จริง กล่าวคือ ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 120 วันสำหรับโรคบางประเภทนั้นใช้บังคับเฉพาะในช่วงต้นของสัญญาปีแรกเท่านั้น ไม่สามารถนำมาตั้งใหม่ย้อนหลังได้กับผู้ถือกรมธรรม์ที่ต่ออายุต่อเนื่องมาหลายปีแล้ว ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์ของ คปภ. บริษัทประกันมีหน้าที่ต้องแสดงหลักฐานประกอบการปฏิเสธสินไหม และผู้ถือกรมธรรม์มีสิทธิ์ร้องเรียนต่อ คปภ. หากเห็นว่าถูกปฏิเสธโดยไม่ชอบ ประเด็นการทำลายเวชระเบียนที่เกิน 5 ปีก็สอดคล้องกับระเบียบกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดให้โรงพยาบาลเก็บเวชระเบียนไว้อย่างน้อย 5 ปี ข้อมูลในโพสต์ไม่ปรากฏลักษณะบิดเบือนข้อเท็จจริงเชิงระบบ แต่ยังเป็นเพียงคำให้การข้างเดียวของผู้ถือกรมธรรม์ซึ่งยังไม่มีคำชี้แจงจากบริษัทประกันหรือผลการวินิจฉัยของ คปภ. ประกอบ

สรุป

ผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกคนควรรู้ว่า หากถูกบริษัทประกันปฏิเสธสินไหมหรือได้รับจดหมายทบทวนข้อยกเว้นความคุ้มครองที่เห็นว่าไม่เป็นธรรม มีสิทธิ์ร้องเรียนต่อ คปภ. ได้ที่สายด่วน 1186 หรือเว็บไซต์ www.oic.or.th โดยควรเก็บรักษาเอกสารทุกชิ้นที่ได้รับจากบริษัทประกัน รวมถึงผลตรวจทางการแพทย์ทั้งหมดไว้เป็นหลักฐาน และหากได้รับจดหมายที่มีข้อความห้ามเปิดเผย ควรปรึกษาทนายหรือผู้เชี่ยวชาญก่อนลงนามรับทราบ